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Artrite Idiopática Juvenil: Recomendações Terapêuticas

Artrite Idiopática Juvenil: Recomendações Terapêuticas

 

Caso Clínico

Identificação: LSC, feminino, 25 anos, estudante e atendente de PS

Antecedentes pessoais:
- AIJ poliarticular desde 3 anos, FAN e FR negativos.
- Artrite de mãos, punhos, cotovelos, joelhos e tornozelos
- OA secundária de grandes e pequenas articulações
- Hirsutismo e SOP
- Uso prévio:
  AINES
  DFC (maculopatia em 99)
  Prednisona
  Metotrexato (intolerância)
  Azatioprina (ineficácia)
  Ciclosporina
- Artrodese de tornozelo correção de hálux valgo E (2006)

História Familiar: Pai, 3 irmãos e 1 sobrinha com AIJ poliarticular

Evolução Clínica:

2008:
- Aos 21 anos em uso de Ciclosporina, Naproxeno e atividade articular e laboratorial
- Janeiro: Associação de leflunomida
- Agosto:
  VHS 84 e PCR 50 em ascenção
  Sexualmente ativa com alergia ao látex
  Suspensão de leflunomida
  Reintrodução MTX e DFC
  Infiltrações em joelhos com boa resposta

2009:
- Melhora clínica e laboratorial
- Ajustes da dose do MTX (15mg) ciclosporina (100mg)  e NPX
- Quadro bastante incapacitante
- PAIs sempre elevadas

2010:
- Janeiro:
  Paciente suspendeu MTX (intolerância) mantido com CsA e NPX
- Junho:
  Episódios de poliartrite recorrentes c/uso diário de opiáceos
  VHS 77 e PCR 76
  Introduzido prednisona (5mg)  e indicado infliximabe – PPD e Rx tórax
- Agosto:
  Iniciado infliximabe 3mg/kg
- Setembro:
  Profilaxia para TB (atendente de PS) / DAS 6,372

2011:
- Janeiro:
  Cirurgia em hálux D, interrompeu infliximabe (3 aplicações)
- Abril:
  Piora da poliartrite
  VHS 88
  Indicada reintrodução de Infliximabe
- Maio:
  Reiniciado infliximabe 3mg/kg de 6/6 sem (após 6 meses da última dose)
  DAS 6,6 / VHS 88 / PCR 90,1
- Junho:
  Aumento da dose inf para 5mg/kg
  DAS 7,4
- Agosto:
  Melhora da poliartrite
  DAS 4,02 / VHS 37 / PCR 1,9
- Setembro:
  Atraso na infusão por sinusite, porém manteve sem sinovite
  DAS 3,4 / VHS 63 / PCR 30
- Novembro:
  Piora da artrite em mãos e joelhos
  DAS 6,1 / VHS 44 / PCR 28,5
  CEDMAC: Troca de infliximabe por adalimumabe (primeira aplicação)
  Troca de Ciclosporina por leflunomida
  Uso de anticoncepcional IM preservativo especial

2012:
- Janeiro:
  Discreta melhora das artralgias
  Dor predominante em joelhos de caráter mecânico relacionada a aumento da carga de trabalho
  DAS 5 / VHS 43 / PCR 32
- Março:
  Artralgia intensa em mãos e joelhos com RM de 15 minutos
  Sinovite em joelhos, punhos, MCFs e IFPs
  DAS 5,9 / VHS 34 / PCR 32,1
  CEDMAC: Feita solicitação de abatacepte por falha do adalimumabe aumento de prednisona para 10mg
- Abril:
  Melhora importante das dores
  Artrite em joelhos,  punhos dolorosos
  DAS 3,8 / VHS 34 / PCR 32
  Reduzir pred para 5mg e infiltrar joelhos

Conclusão
- Paciente com AIJ poliarticular FR negativo
- Quadro  doloroso importante: ativo e/ou sequela
- Difícil aderência
- PAIs sempre elevadas
- Resposta inadequada/parcial a DMARDs e ANTI-TNF

Revisão

Artrite Idiopática Juvenil: Recomendações Terapêuticas


Definição de AIJ:
- Todas as formas de artrite iniciadas antes dos 16 anos de idade.
- Persistente por mais do que 6 semanas e de causa desconhecida.
- Diagnóstico de exclusão
- Prevalência de 16-150 por :100.000

Fatores associados à refratariedade
- Encaminhamento tardio a serviço terciário
- Início precoce
- Sexo feminino
- > nº de articulações comprometidas
- Artrite simétrica
- Envolvimento inicial do quadril e punho
- > Duração de VHS↑

- FR-IgM
- HLA DRB1*01 e *08 HLA-B27
- Sintomas sistêmicos e plaq >600.000 após 6m

AINES aprovados (FDA e Anvisa)
- Naproxeno (10-20mg/kg/dia em 2x)
- Ibuprofeno ( 30-50mg/kg/dia em 3x)
- Meloxicam (0,25mg/kg em 1x)
- Indometacina (1,5-3mg/kg/dia em 3x)

Indicações de Corticosteróides
- AIJ Sistêmica Grave – dose média/alta, pulso SN
- Forma Poliarticular agressiva – dose baixa e < tempo possível
- Contraindicação para AINE
- Preferir administrações tópicas / intra-articular

Efeitos colaterais dos Corticosteróides
- Oftalmológicas: glaucoma, catarata
- SNC: psiquiátricas/comportamentais
- Hematológica: neutrofilia, linfopenia, eosinopenia
- TGI: ulcera péptica, pancreatite, aumento do apetite
- Musculo esqueléticas: diminuição de massa óssea, miopatia, necrose asséptica do osso
- Cardiovascular: HAS
- Pele: acne, hirsutismo
- Inibição do crescimento e imagem corporal

Agentes biológicos aprovados (FDA e Anvisa)
- Etanercepte :FDA≥ 2a; Anvisa ≥4anos
- Adalimumabe:FDA≥ 4a; Anvisa>13 anos
- Abatacepte : ≥ 6 anos
- Tocilizumabe: ≥ 2a

Recomendações do ACR 2011
- Conforme:
  manifestação clínica: numero de articulações e alterações sistêmicas
  atividade
- Objetivo: tratamento agressivo, com remissão precoce da doença

Atividade poliarticular  (Artrite ≥ 5 articulações)
- Leve (todos)
  ≤ 4 articulações ativas; VHS/PCR normal;
  EVA médico < 4; EVA pac/pai < 2
- Moderada
  Não se enquadra em leve ou alta
- Alta (pelo menos 3)
  ≥ 8 articulações ativas; VHS/PCR >2x normal;
  EVA médico ≥  7; EVA pac/pai ≥ 5

Artrite Idiopática Juvenil:Recomendações Terapêuticas



 

 

 

Recomendações do ACR 2011

- Oligoarticular ( Artrite ≤ 4 articulações )


Artrite Idiopática Juvenil:Recomendações Terapêuticas











 

 

Uveíte

- CE tópico
- Resistente: CE periocular e sistêmico
- Moderada a grave: MTX, CsA, MMF, Aza, IFX, ADA, Abata

 

Recomendações do ACR 2011

AIJ Sistêmica

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Conclusão

- Fator limitante de eficácia terapeutica – má aderência
- Uso adjuvante de corticoterapia intra-articular sempre que possível, evitando uso de corticóide sistêmico
- Uso precoce de biológicos para evitar incapacidades / deformidades

 

Bibliografia

- Beukelman et al; 2011 American College of Rheumatology Recommendations
  for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Initiation and Safety
  Monitoring of Therapeutic Agents for the Treatment of Arthritis and Systemic Features.
  Arthritis Care and REsearch Vol. 63 No 4, April 2011, pp465-482.
- Ravelli e Martini, 2007
- Stoll et al 2011
- Beresford e Baildam, 2009
- Damiani et al 2001
- Ying et al 2010
 


 



 



 






 

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