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Biartrite de Tornozelos como apresentação inicial de Sarcoidose

Biartrite de Tornozelos como apresentação inicial de Sarcoidose


Caso Clínico

Identificação

PHNB, masculino, 37 anos, branco, natural e procedente de São Paulo-SP, arquiteto, solteiro

Queixa e Duração

Artralgia em tornozelos por 2 semanas; Evolução para artrite de tornozelos. Consulta com clínica geral (fora): HD de artrite reativa; Deflazacort 30mg ao dia com gradual resolução dos sintomas; Retorno dos sintomas com esmame do corticóide; Aumento do deflazacort para 45mg/dia com melhora.

AP

Sem comorbidades

HV

Nega uso álcool ou substâncias ilícitas. Neg a tabagismo

AF

Nega doenças reumatológicas ou neoplasicas na família.

ISDA

Fadiga leve; Nega dispnéia ou sintomas respiratórios
Lombalgia mecânica comum desde a adolescência
Sem sintomas oculares, cutâneas, cardiológicas, de intestinais ou urinárias

Exame Físico

Aparellho locomotor com aumento de volume associado a sinais flogísticos em ambos os tornozelos com limitação da amplitude de movimento. Restante sem alterações

HD

- Espondiloartrite (indiferenciada? espondilite anquilosante? reativa?

CD

- Desmame do corticóide - Exames gerais, autoanticorpos , sorologias virais, calcemia e calciúria 24 horas; - Raio-x tórax, sacroilíacas e tornozelos.

Resultado dos exames

Exames gerais e auto anticorpos sem alterações Perfil de cálcio sem alterações Rx de tornozelos sem alt. Rx de tórax e sacroilíacas abaixo:   

 

Dando continuidade a investigação foram solicitadas RM de sacroilíacas (sem alterações) e ultrassom de tornozelos que evidenciou: mínimo derrame sinovial (não sendo possível coleta para análise) e periartrite caracterizada por tenossinovite moderada.

HD

- Artrite e periartrite de tornozelos: Sarcoidose?

CD

TCAR de tórax (abaixo)

- Diante do achado da tomografia de tórax (adenopatia hilar), feito o diagnóstico presumido de SARCOIDOSE Estadio I. Avaliado pela pneumologia, não foi indicado dar continuidade a investigação nem a introdução de imunossupressores, por ora.

REVISÃO

ACOMETIMENTO MUSCULO ESQUELÉTICO NA SARCOIDOSE

Sarcoidose: Rara  Etiologia desconhecida Granulomas não necrotizantes Sistêmica (pulmão) Quadro clínico variável Manifestações reumatológicas: 4-38%   Artrite Aguda: Uma das manifestações iniciais da sarcoidose Oligoarticular / Poliarticular / Monoarticular Migratória / Aditiva Simétrica / Assimétrica Tornozelos / Joelhos / Punhos / Cotovelos. Apresentação com artrite simétrica de tornozelos: Sensibilidade= 95%; Especificidade= 92% Síndrome de Lofgren: Artralgia/artrite aguda adenopatia hilar bilateral eritema nodoso (mais comum em mulheres) Auto-limitada Recorrências são incomuns Ausência de alterações destrutivas Duração: semanas a > 3 meses síndrome de Lofgren: 90% < 1 ano. 8-16%: ativa continuamente   Partes Moles: Edema periarticular e tenossinovite (tornozelo) Entesite: 33% (tendão de Aquiles) Dactilite: 0,2% (mais jovens)   Artrite Crônica: Incomum Associação com sarcoidose de longa data (cutâneo) Geralmente poliarticular Ombros, mãos, punhos, tornozelos e joelhos Dactilite Períodos de remissão e exacerbação ou persistente Pode ser deformante (Jaccoud) Bx sinovial: granulomas não caseosos Líquido sinovial: inflamação inespecífica   Sarcoidose Óssea: Assintomático Longa data  Não isolado (cutâneo) 3-13% dos pacientes Ossos tubulares das mãos e pés = 90% Típico: acometimento cístico bilateral de falanges em mãos e pés com preservação do periósteo e córtex Evolução: lesões líticas em osso cortical e medular, “tunelização” do córtex, “saca-bocado” e padrão rendilhado característico Tardio: fraturas e artropatia 2ária   Sarcoidose Óssea Axial: Dor mecânica Lesões líticas e escleróticas Rx: insensível RM: altamente sensível, pouco específica, lesões multifocais hipointensas em T1 e hiperintensas em T2. Sacroiliíte: 6,6% (verdadeira?).   Miopatia: Geralmente assintomático, não isolado e raramente manifestação inicial Até 75% dos pacientes Bx: granulomas com cél T CD4 no centro e cél T CD8 na periferia, entre as fibras Auxílio diagnóstico     Outras formas: Síndrome Sicca Glândulas exócrinas: 3-9% Alt granulomatosas na suspeita de sarcoidose (sem sd sicca): Bx gl salivar menor: 36% Bx parótida: 93% Vasculite: Grande, médio e pequeno vaso   Tratamento: AINEs: artrite aguda CE: 1ª linha para diversas manifestações MTX e AZA (e leflu): poupadores de corticóide Anti-maláricos: ósseo e cutâneo CFF: casos graves

Bibliografia

Abril A, Cohen M. Curr Opin Rheumatol 2004;16:51-55. Torralba, Quismorio. Curr Opin Rheumatol 2009;21:62-70. Chatham W. Curr Opin Rheumatol 2010;22:85-90. Mirfeizi et al. Arch Iran Med 2009;12(6):603-604. Binicier et al. Rheumatol Int 2009;29:343-345. Moore et al. Am J Roentgenol 2005;185:154-159.

 

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