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Miopatias e Estatinas

Miopatias e Estatinas

Caso clínico

Identificação: SFS, feminino, 66 anos, branca, solteira, do lar, AL/SP

QP: Fraqueza muscular generalizada há 3 meses

AP
- HAS há 30 anos
- DM tipo II há 5 anos
- Hipercolesterolemia
- IAM (1997 e 2007) Revascularização miocárdica

AF
- Doenças cardiovasculares ( )
- Miopatias (-)

Medicações em uso
- HCTZ 25 mg
- Atenolol 50 mg
- Metformina 850 mg 3xdia
- AAS 100 mg
- Atorvastatina 20 mg
- Ezetimibe 10 mg

HMA
- 2007: Atorvastatina ezetimibe (irregular)
- 12.2011: Dor e cãimbras em panturrilhas
- 03.2012: Fraqueza mm proximal (MMSS e MMII), Sintomas constitucionais (-)
- 06.2012: Incor: acamada, CPK 13000 U/L, Rabdomiólise? --> Hidratação IV --> “Interconsulta Reumatologia”...
- Lesões cutâneas (-) Linfonodos (-) Força mm: GIII, simétrica e proximal, Tônus cervical reduzido, Disfagia discreta, CPK ~10000 U/L Paciente de 66 anos, estatina ( ), instalação aguda...

Miopatias e Estatinas
Miopatias e Estatinas






























Hipóteses Diagnósticas
- Miopatia inflamatória autoimune: - Polimiosite?
- Miopatia necrotizante autoimune: - Induzida por estatinas?

Eletroneuromiografia: Não realizada

Biópsia Muscular

Miopatias e EstatinasMiopatias e EstatinasMiopatias e Estatinas


































Miopatias e estatinas

Hipótese Diagnóstica

- Miopatia necrotizante autoimune: Induzida por estatina

Evolução

- 06.2012: Prednisona 1 mg/kg/dia
- 07.2012: Melhora clínica e laboratorial --> Metotrexato 25 mg/sem

Revisão: Miopatias e Estatinas

Miotoxicidade
- Efeito adverso mais grave das estatinas
- Incidência: 5 / 100.000 pacientes / ano
- Risco de miopatia varia com etnia

Mialgias
- Maioria com fraqueza proximal
- Monoterapia: 0,1-0,5%
- Várias medicações: 0,5-2,5%
- Sintomas: ~ 6 mês de uso
- Dependente da dosagem

Aumento da CPK
- Considerada toxicidade pela estatina: >10x limite superior da normalidade

Rabdomiólise
- Efeito mais grave --> IRenal, CIVD, óbito
- Incidência: 3,4/100.000
- 0,15/ 1.000.000 (fatal)  
- Relacionada com interações medicamentosas
- Estatinas Fibratos: Aumento do risco?

Mecanismos de miotoxicidade
- (-) Enzima 3-hidroxi-3-metil-glutaril coenzima A redutase (HMG-CoA redutase)
- Possíveis mecanismos:
- Excitabilidade da membrana
- Função mitocondrial
- Depleção de ubiquinona
- Homeostase do cálcio
- ( ) Apoptose
- Determinação genética

Fatores de risco
- Dose alta
- História familiar
- Hipotireoidismo
- Valores elevados de CPK
- Cãimbras
- Corticosteroide
- Massa corpórea baixa
- Sexo feminino
- Uso de (-) citocromo P450
- Alteração renal
- Alteração hepática

Miopatia inflamatória autoimune induzidas por estatinas
- Relato e série de casos:
- Estatinas --> 14 DM / 10 PM
- Suspensão da estatina:
- Resolução de sintomas em 2 casos
- Uso de IM e CE

Miopatia necrotizante autoimune induzidas por estatinas
- ~ 50 anos
- Bx mm: Aumento de necrose das miofibras
              Pouco infiltrado inflamatório
              ( ) MHC I
- AutoAc --> Enzima HMG-CoA redutase
                   Proteína 100-200kDa
- ELISA: dosagem do AutoAc
- Estatinas:
  - Upregulation da HMGCR
- 30 dos 45 pacs: exposição prévia a estatinas
- Fraqueza mm prox, ENMG ( ), Aumento da CPK
- 40 bx mm: Aumento da degen., regen., fibras necróticas
- Gene SLCO1B1  

- Revisão de 225 bx mm:
  38 -> predominantemente miopatia necrotizante
  26 -> causa desconhecida; 16 -> 100-200kDa
  Prevalência: mulher = homem
  Idade: ~ 54 anos
63%: exposição em estatinas
94%: apresentou necrose em miofibras
36%: resposta parcial a IMs
43%: recidivas com a retirada de IMs

Miopatia necrotizante autoimune X Miopatia inflamatória autoimune

- Clínica semelhante
- Diferença pela bx mm

Bibliografia

- Padala et al. Atherosclerosis, 2011
- Mammen et al. Atherosclerosis, 2011
- Christopher-Stineet et al. Arthritis Rheum, 2010

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