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Derrame pleural nas doenças auto imunes

Derrame pleural nas doenças auto imunes

CASO CLÍNICO  

Identificação: VCDAC, 52 anos, feminino, costureira, branca.  Natural e procedente de São Paulo.

Antecedentes: Artrite Reumatóide FR desde 2005. No HC desde 2007, em uso de Leflunomide, Sulfassalazina e Metotrexato. Tabagista 20 anos/maço. Etilismo Social.

Exame Físico: Em consulta de retorno apresentava 12 articulações dolorosas; DAS= 5.4 ( VHS=18). Indicado infliximabe.   Em exames de rotina realizados no CEDMAC:

TCAR de tórax:  
(Figura da esquerda) Julho/2008: Enfisema centro lobular e nódulo em língula, sugestivo de hamartoma
(Figura da direita) Nov/09: Aumento da lesão em língula

Derrame pleural nas doenças auto imunes       Derrame pleural nas doenças auto imunes                                       

- Jan/10: Suspenso infliximabe para investigação    
- Optado por realizar-se biópsia guiada: Nódulo necrótico acelular. Ausência de granuloma e PBAAR (-). Tuberculoma?  
- Biópsia excisional (fev/10). Congelação: processo inflamatório granulomatoso. Nódulo necrótico encapsulado. PBAAR e fungos (-). Imunohistoquímica (-) para antígeno BCG.    
- Evoluiu em abril/10 com derrame pleural. Em junho/2010 trocado Infliximabe por  Etanercepte (DAS 6,6), interrompido em agosto para realização de cirurgia ortopédica.  
- Agosto/10, evoluiu com dor torácica e dispnéia aos mínimos esforços   Rx de controle com novo derrame pleural; realizada toracocentese diagnóstica que revelou exsudato. Realizada então biópsia pleural que revelou: pleurite crônica granulomatosa caracterizada por necrose tecidual superficial, de padrão coagulativo, delimitada por células epitelióides em paliçada. Pesquisa de BAAR (-).

Hipóteses diagnósticas:  
1) Tuberculose pleural   
2) Empiema tuberculoso  
3) Atividade da AR  
 
- Paciente mantinha atividade intensa da doença em retorno ambulatorial.  
- Contra-indicado biológico pela indefinição do quadro pulmonar.   Realizada nova TC de tórax que novamente evidenciou derram pleural. Nova biópsia com imunohistoquímica negativa para TB.    

DISCUSSÃO - Derrame pleural nas doenças auto imunes

- Frequência variada
- Acometimento multissistêmico x apenas da pleura
- AR e LES = mais importante
- Nas demais doenças -> dados imprecisos  

Drogas e derrame pleural  
- Metotrexato
- Sulfassalazina
- Minociclina
- D penicilamina
- Biológicos: Etanercepte, Infliximabe    

Artrite Reumatóide  

Epidemiologia  
- 50 -70%: achados em necrópsia
- 20% - achados radiológicos
- 3-5% - sintomáticos
- 80% - homens, > 35 anos
- Nódulos reumatóides - Sem relação obrigatória com atividade articular
- Muitos anos de doença
- HLA B8 e Dw3

Quadro Clínico
- Maioria: assintomático, derrame pequeno. Pode ocorrer dor pleurítica,dispnéia, febre.  

Patogênese
- Formação de líquido x absorção. Obstrução da drenagem linfática pela inflamação pleural levando a produção local de citocinas e imunocomplexos causando lesão endotelial.
- Migração de fibroblastos causando espessamento pleural

Imagem  
- 30%: doença de parênquima associada
- 5%: pneumotórax associado  

Análise do líquido pleural na AR
- Exsudato pH baixo (<7,2)
- Glicose baixa (glicose LP/glicose sérica <0,5)
- Proteína elevada
- DHL elevado
- Culturas negativas
- Colesterol alto (> 65mg/dl): pseudoquilotórax, cristais de colesterol.

 Investigação  
- Biópsia pleural: substituição da camada de células mesoteliais por células epitelióides e multinucleadas
- Nódulo reumatóide: focos de células em paliçada com centro necrótico  
- Toracoscopia: avalia superfície pleural
- Biópsia guiada   

Artrite Reumatóide X Empiema  
- Prevalência desconhecida
- Associado a colonização dos nódulos reumatóides 
- Piopneumotórax
- Polimicrobiano  

Tratamento  
- AINE
- Corticóide (oral / injeção intrapleural)
- Imunossupressor (biológico?)
- Drenagem
- Pleurodese e decorticação  


Lúpus Eritematoso Sistêmico   

Epidemiologia  
- 40-93%: achados em necrópsia
- 30-50%: sintomáticos
- Surgimento na abertura da doença: idosos e lupus induzido por drogas  

Quadro Clínico  
- dor pleurítica 
- tosse - dispnéia  

Imagem  
- pequeno
- bilateral
- doença intersticial incomum  

Análise do líquido pleural
- Exsudato Neutrofílico 
- pH>7,2
- Glicose>60
- DHL<500
- Complemento baixo
- FAN LP > FAN sérico  
- Biópsia pleural: pleurite fibrinosa com infiltração de linfócitos e plasmócitos  

Tratamento  
- Resolução espontânea
- Corticóide baixa dose  

Esclerose Sistêmica   

- Frequência: 7%
- Forma difusa
- Associado a derrame pericárdico
- Exsudato linfocítico  

Miopatias Inflamatórias  

- Raro
- 2 relatos de derrame maciço
- Investigação de neoplasia  

Síndrome de Sjogren  

- Raro
- Bilateral
- Líquido linfocítico
- Diagnóstico diferencial com linfoma  

Espondiloartrites  

- Raro
- 10 pacientes de 2080 -> semelhante a população geral
- Sequela de TB?  

Doença Mista  

- Comum: 40%
- Maioria sintomático
- Pequeno
- Resolução com dose baixa de corticóide   

Conclusão
  
- Manifestação frequente das doenças autoimunes
- Diagnóstico diferencial
- Tratamento: resolução espontânea ou corticóide  

Bibliografia

Balbir-Gurman A et al Semin Arthritis Rheum 2006 35: 368-378 
Rimar D et al Clin Rheumatol 2010, 29: 547-549
Benucci M et al J Clin Rheumatol 2005;11: 47–49
Rueth N et al Ann Thorac Surg 2009;88:e20 –1
Bouros et al Respiration 2008;75:361–371
Steeghs N et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1661-1662
Ocaña et al Ann Rheum Dis. 1988; 47(5):394-7
Bonet et al Ann Rheum Dis. 1989; 48(9):789
Chung-Wei C et al Am J Med Sci 2002;323(3):158–161
Martinez J et al Rev. Bras. Reumatol. 2008 ; 48
Thompson A et al Br J Rheumatol 1998; 37: 1320 -1323
Miyata M et al Internal Medicine 1998 37: 1058-1063                                                      

 

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