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Mucinose em Doenças Reumatológicas

Mucinose em Doenças Reumatológicas

Caso Clínico 1

Identificação: Paciente JGS, 42 a, sexo masculino

HMA:

DMTC desde 2004
Critérios:
Fenômeno de Raynaud, puffy hands
RNP 1/6400, SM-, DNA-
Pleurite, linfadenomegalia, artrite
Fraqueza muscular (ENMG: Padrão miopático)

AP:

- Glaucoma em tratamento
- Depressão psicótica em remissão
- DII controlada
- Osteoporose em tratamento
- HAS
- DRGE

Evolução Clínica:

- Episódios de fraqueza muscular, artralgia, perda de peso e febre tratados com CE (VO e EV) e IS
- Pneumonias de repetição
- Complicações de DII (colite cística profunda)
- Agosto de 2008: melhor controle da atividade com redução progressiva da prednisona
- Março de 2009: lesões eritêmato-violáceas,  enduradas em região de face, MMSS e tórax, levemente pruriginosas, não dolorosas, sem artralgia, fraqueza muscular, edema articular, ou outros sintomas constitucionais: sem sinais objetivos atividade clínica ou laboratorial. Laboratório:VHS: 10   PCR: 1,08  Hb:12,2  Gama:1,1  Leuco:10.370.

Mucinose em Doenças Reumatológicas















Medicações: Prednisona 15mg/dia, Azatioprina 150mg/dia (1,87mg/Kg)  

HD: Lesão cutânea ae: TB cutânea? Atividade da doença?

Conduta:

- Redução prednisona de 15mg>10mg/dia
- Redução Azatioprina150>100mg/dia
- Avaliação da dermatologia com provável biópsia
- Até julho 2009: Suspensa Azatioprina e reduzida pred até 7,5 mg/d

Biópsia: Dermatite linfocitária superficial e profunda, perivascular e perianexial com mucinose intersticial.

Dermatologia: Cloroquina e prednisona 20mg/dia com melhora importante das lesões.

Caso clínico 2

Identificação: Paciente MJS, 44 a, sexo feminino

HMA:

DMTC desde 2002
Critérios:
-Fenômeno de Raynaud, puffy hands
-RNP 1/1200, Sm-, DNA-
-Poliartrite, fotossensibilidade, leucopenia
-Ectasia de esôfago, fibrose pulmonar

AP:

- Polineuropatia periférica sensitiva simétrica distal
- Perda auditiva neurosensorial à D
- DM tipo II controlado

Evolução:

- Doença estável em uso de azatioprina 1,5mg/kg/dia desde agosto 2008, com pred 10mg/dia
- Agosto 2009: atividade articular - Suspensa aza e iniciado leflunomida 20mg/dia e mantida prednisona 10mg/dia
- Setembro/2009: lesões pápulo-eritematosas, levemente pruriginosas em áreas fotoexpostas (dorso, pescoço e face). Lab: PCR:0,24  VHS:12  Hb:11,9  Gama:1,8  Leuco: 2600

Mucinose em Doenças Reumatológicas























HD: Farmacodermia

Conduta:

- Mantidos medicamentos
- Iniciada loratadina 10mg
- Retorno em 15 dias e se persistência do quadro cutâneo, suspender leflunomida

- Após 15 d sem melhora das lesões cutâneas com o uso da loratadina:

Conduta:
- Prednisona 10>20mg/dia
- Encaminhada para dermatologia para possível biópsia
- Até Maio 2010: Manutenção do quadro cutâneo, sem outras queixas.
- Redução da prednisona 10mg/dia, mantida leflunomida 20mg/dia
- Aval da dermatologia, com laudo de biópsia: Dermatite perivascular e perifolicular superficial com acentuada mucinose dérmica

Mucinose em Doenças Reumatológicas
























Conduta:

- Azatioprina 100mg
- Evolução: sem resposta satisfatória
- Aumento da aza, associação dapsona


Revisão: Mucinose em Doenças Reumatológicas

Mucinose

Mucinoses idiopáticas
Mucinose em doenças reumatológicas
- Lupus  
- Cutânea
- Folicular
- Reticular
– DM
- Fisiopatologia
- Tratamento   

Mucina

- Material gelatinoso composto basicamente por acido hialurônico
- Familia dos glicosaminoglicanos
- Produzida por fibroblastos
- Identificada pela coloração de azul de Alcian   

Mucinose

- Grupo heterogêneo de doenças
- Caracterizadas por acúmulo de glicoaminoglicanos entre fibras colágenas
- Comum em doenças do colágeno
- São incomuns manifestações clínicas
 

Mucinose Cutânea

- Generalizada
- Localizada
- Atípica

- Folicular
- Reticular  

- Idiopática ou secundária

Lupus
Sjögren
Morféia
Artrite reumatoide  
Vasculites
Dermatomiosite
Linfoma cutâneo de células T
Dermatite atópica  
 
Classificação - cutânea

Generalizada
 

Generalizada- escleromixedema
- Associada a paraproteinemia em 82%
- 10% com mieloma
- 27% fraqueza muscular proximal
- 31% disfagia
- 16% pulmonar  
- 15 % alteração neurológica
- 10 % articular
- 8% FRy
- Doença cardíaca e renal por déposito de mucina  

Classificação - cutânea

Localizada

Doenças Reumatológicas

Lupus - Mucinose  papulonodular cutânea  
- Descrita em 1954
- Foi evidenciada em 1,5% dos pacientes com lúpus  
- 46 relatos casos associados ao lupus
– 74% com LES
– 20% com Lupus discóide
– 6% Lupus cutâneo subagudo  
- As lesões podem dimunir ou aumentar com atividade da doença      
 
Histopatologia

- Abundante depósito de mucina na derme papilar
- Presença de grandes fibroblastos estrelados
- Pode haver um infiltrado linfocítico perivascular
- Pode haver depósito granular ou linear de IgG, IgM, C3 na membrana basal     

Lupus - Mucinose folicular

- É mais raro que a forma papulo-nodular  
- Nos casos relatados antecedeu o aparecimento do LES  
- Lesoes: papulas foliculares rosas e brilhantes Outras: nódulos, foliculites, lesões acneiformes Na forma primária: a face, e couro cabeludo  
    
Mucinose Folicular- Secundária

- envolvimento mais amplo:  
- um curso mais crônico  
- um grupo etário mais velho  
- Associado
Malignidade: Linfoma células T
Doenças inflamatórias benignas: Dermatite atópica  

Mucinose reticular eritematosa (REM)

- diagnóstico diferencial com o lupus eritematoso cutaneo (LEC)  
– preponderancia do sexo feminino, fotossensibilidade
– resposta a drogas antimalaricas;
- Histologia diferente

REM e LEC

- Histologia semelhante
- Mucina apenas na derme superior
- Ausência de  atrofia epidérmica, hiperqueratose folicular, perda da camada de células basais e positividade de imunoglobulinas em imunofluorescência na junção dermoepidérmica.    

REM X Mucinoses

- Ha um extenso infiltrado mononuclear perivascular e perifolicular toda a derme superior.  
- Os fibroblastos estão normais em numero e aparência  
- Fibras colágenas estão normais   

Dermatomiosite - mucinose

- Mucinose é uma manifestação incomum de DM
- Descritas todas as formas cutâneas de mucinose
- Boa resposta se aparece no início do quadro   
- Escleromixedema
- Miopatia vacuolar inespecifica com necrose e infiltrado   
- Geralmente não se encontra depósito de mucina  

Associação com colagenoses

- Sd Sjogren
Clinicamente com edema mixedematoso
 
- Artrite reumatóide
1 caso
25 anos de evolução
Forma autolimitada
 
- Esclerose sistêmica
Esclerose com SCL70 positiva
 
Fisiopatologia

- Desconhecida
- Aumento de imunoglobulinas ?
- Participação de androgenios- H = M
- Exposição de radiação UV  
- Participação dos fibroblastos
- GAG´s  

Fibroblastos
Dermatomiosite:
 - Fibroblastos não são estimulados por soro dos controles
 - Aumentam a produção de mucina, em soro do paciente
 
Lupus:
 - Maior produção glicosaminoglicanos - Fibroblastos de pacientes com LES - Fibroblastos controle expostos ao soro dos pacientes  
 
 GAGs

- GAGs são produzidos por fibroblatos e cel endoteliais
- sulfato de condroitina  (SC) por LT, LB, monócitos  
- Ácido Hialurônico (AH) por dendríticas e keratinócitos
- Glicosaminoglicanos -> PAMP´s
- Aumento de células dendríticas CD34 , FXIIIa, perilesional  
- In vitro- funções imunológicas
- AH BPM-> ativa macrófagos CD´s
- Sulfato condroitina-> ativa neutrófilos
- Ef antinflam-> antiTNF e anti-IL1beta
- AH-> aumentado em LES tumidus e Discóide
- SC-> aumentado em Discoide e DM
- AH/SC-> discóide
- Causa da refratariedade do discóide?   
- Mais pacientes com altos índices de CLASI  
- Maior numero de pacientes refratarios
- Discóide evolui com cicatrizes
- Infiltrado inflamatório mais extenso  
- Maior concentração de AH encontrado em áreas com LT ( CD3 )  
–trigger
–Fator de progressão/ manutenção de atividade  
–Secundários inflamação local   

UV

UVB-> ativa genes das hialuronidases e por produção de radicais livres->cliva AH  
 
UVB-> Trigger?
 
Tratamento   

- antimaláricos
- corticóides orais
- intralesionais ou tópicos
- hialuronidase intralesional  
- Ciclofosfamida Imunoglobulina plasmaférese, interferon alfa
 
DFC

- Série 11 pacientes com REM-> boa resposta em 3 a 12m
- Serie com 6 pacientes com Folicular-> eficaz

Bibliografia

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