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Herpes zoster x Biológicos

Herpes zoster x Biológicos

Caso Clínico

Identificação: RSL, 27 anos

Diagnóstico: Espondilite Anquilosante com envolvimento periférico.

Evolução Clínica
- Outubro de 2007:
Tratamento: Sulfassalazina e AINES Sem reposta
- Fevereiro de 2008:
Iniciado Infliximabe 3mg/Kg --> Remissão do quadro
- Julho de 2009:
Artrite de tornozelo esquerdo
- Dezembro de 2009:
Uveíte anterior direita
Conduta: Aumentada a dose do Infliximabe para 5mg/Kg
- Março de 2010
Sem resposta ao tratamento
Evoluiu com amaurose do olho direito
Conduta: trocado Infliximabe por Adalimumabe 40mg a cada 2 semanas Sulfassalazina 2g/dia
- Julho de 2011
Uveíte anterior esquerda
Conduta: Pulso de Metilprednisolona e manutenção com Prednisona 40 mg (julho a setembro)
Manteve dose do Adalimumabe Sulfassalazina
Evolução: remissão do quadro
- Março de 2012
Lesões pápulo-vesiculosas dolorosas e pruriginosas em região dorsal esquerda (T3): Herpes zoster
Conduta: Suspensa a dose do Adalimumabe e iniciado Aciclovir VO e Prednisona 20mg.
Após 15 dias, lesões crostosas e dor neuropática.
Iniciado Amitriptilina.

Em resumo

- Espondilite anquilosante com quadro articular e uveíte refratários
- Tratamento com Adalimumabe Sulfassalazina.
- Apresentou Herpes zoster (evoluindo com dor neuropática).

Revisão

Herpes zoster x Biológicos

Herpes Zoster

- Vírus Varicela Zoster (VZV)
- Reativação de VZV latente na raiz do gânglio sensitivo dorsal
- Erupção vesicular unilateral dolorosa
- Distribuição restrita a um dermátomo
- Dermátomos torácicos e dorsais são os mais acometidos

Epidemiologia

- 10 a 30% das pessoas terão a doença ao longo da vida
- EUA: 1 milhão de episódios/ano
- 1,2 a 4,8/1000 pessoas-ano (população geral)
- 10/1000 pessoas-ano em idosos
- Fatores de risco: idade, neoplasias, distúrbios da imunidade celular
(HIV, transplantados, em uso de imunomoduladores), doença pulmonar e doença renal crônica

Patogênese

- Imunidade celular parece ser mais importante no surgimento da doença
- Replicação do VZV e expressão dos antígenos virais é bloqueada pelo TNF alfa
- IL12, IFN gama e TNF têm papel na inibição da disseminação viral na varicela

Zoster em Imunossuprimidos

- Aumento do risco em doenças autoimunes
- LES - 16 a 22/1000 pessoas-ano
- AR - 13 a 14/1000 pessoas-ano
- Wegener - 45/1000 pessoas-ano
- Tratamento com imunossupressores (corticóides, DMARDs e biológicos)

Artrite Reumatóide

- AR x não AR: HR = 1,94 (95%CI: 1,83 - 2,05)
- Biológicos: OR: 1,54 (95%CI: 1,04 - 2,29)
- DMARDs: OR: 1,37 (95%CI: 1,18 - 1,59)
- 9,96 episódios/1000 pacientes-ano
- Sem diferença entre DMARDs convencionais e biológicos (11,18 vs 10,60/1000 pacientes-ano)

Risco de Zoster com anti-TNF

- Taxa de Incidência (/1000 pacientes-ano)
- Anticorpos monoclonais: 11,1 (95%CI, 7,9 - 15,1)
- Etanercepte: 8,9 (95%CI, 5,6 - 13,3)
- DMARDs convencionais: 5,6 (95%CI, 3,6 - 8,3)
- Regressão multivariada
- Anticorpos monoclonais: HR: 1,82 (95%CI, 1,05 - 3,15)
- Etanercepte: HR: 1,36 (95%CI, 0,73 - 2,55)
- Anti-TNFs: HR: 1,63 (95%CI, 0,97-2,74)
- Prednisona > 10mg: HR: 2,52 (95%CI, 1,12-5,65)

Infecções Graves

- 20% dos casos (18/86)
- Zoster oftálmico ou extenso (>1 dermátomo):
- Anti-TNFs: 2,5/1000 pacientes-ano
- Etanercepte: 0,8/1000 pacientes-ano
- Anticorpos monoclonais: 3,7/1000 pacientes-ano
- Controles: 0,9/1000 pacientes-ano

Necessidade de Internação

- 13% com necessidade de hospitalização
- Risco 9 vezes maior de hospitalização

Complicações

- Esofagite e envolvimento pulmonar
- Encefalite

Neuralgia pós herpética

- Menor incidência do que a população geral
- 1 a 3,3% vs 10 a 30%
- 1,7% vs 50% em > 70 anos
- Papel do TNF alfa na mediação da dor

Recorrência

- Registro alemão: 2 casos com DMARDs e 2 com etanercepte
- Série de 9 casos - 1 apresentou recorrência de zoster após reintrodução de etanercepte
- Registro Francês (24 casos): Recorrência em 2 pacientes (1 com etanercepte e 1 com adalimumabe)

Tratamento

- Medicações orais (aciclovir, valaciclovir, fanciclovir) - 66%
- Aciclovir EV
- Valaciclovir VO e suspensão do anti-TNF até resolução das lesões

Rituximabe

- Herpes zoster disseminado 1 mês após segunda dose
- 5 casos em 19 pacientes com LES

Tocilizumabe

- SAMURAI - 1 caso em 157 pacientes
- STREAM - 7 casos em 143 pacientes
- Relatos de caso

Vacinas

- Contraindicado vacinação em vigência de Anti TNF
- Vacinar 2-3 semanas antes do início ou 5 meias vidas após supensão
- Nenhum caso (47 pacientes em uso de antiTNF) nos 30 dias após vacinação
- Ainda não há evidência de segurança em pacientes em uso de biológicos
- Incidência de HZ semelhante entre vacinados e não vacinados
- 1,7/1000 em biológicos X 2,7/1000 em DMARDs

Conclusão

- Paciente portador de EA
- Herpes zoster em uso de adalimumabe
- Uveíte prévia em uso de Infliximabe
- Não há evidência para suspensão da medicação após resolução das lesões

Bibliografia

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