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Tríade da mulher atleta

Tríade da mulher atleta

Caso Clínico

Identificação: R.M.M. 35 anos, feminina, branca, natural e residente em São Paulo - SP, casada, professora de educação física

Atleta de Triatlo

HMA

- Motivo do encaminhamento: Fratura por estresse não consolidada há dois anos
- Data do encaminhamento: 20 de outubro de 2011
- Abril/2009: dor na parte posterior da coxa D, com piora progressiva, com a intensificação dos treinos de corrida para o Ironman.
- Outubro/2009: dor súbita enquanto treinava corrida para o Nike 600, não conseguindo apoiar o pé no chão. Foi levada ao pronto-socorro onde foi diagnosticado fratura por estresse em ramo púbico direito.
- Após a fratura, apresentava dor importante, impossibilitando de correr e pedalar, porém manteve treinos de natação.
- Procurou o ambulatório de Medicina Esportiva devido a dor e não consolidação da fratura

Antecedentes esportivos

- Início de prática esportiva recreativa: 15 anos
- Corrida competitiva: 18 anos
- Triatlo: 24 aos 32 anos
- Treinamento para Ironman: 28 aos 32 anos
- Treino: 2ª a 6ª feira: corrida 15km/dia, Sábado e domingo: corrida 25km/dia, 3ª e 5ª feira: ciclismo 2h/dia, 2ª a Sábado: natação 1h/dia.

Classificação em provas:

- 2006 – Meio Ironman: 1º lugar
- 2007 – Ironman: 5º lugar
- 2008 – Ironman: 2º lugar
Meio Iron internacional: 3º lugar
- 2009 – Maio: Ironman: 6º lugar

Nutrição

- Dieta: 1000kcal/dia  (Necessidade calórica: 3.500Kcal/dia*)
- Refeições: café da manhã, almoço e jantar (sem fracionamento)
- Não consumia quantidade de carboidrato pré e pós treinos
- Alimentação era caracterizada por produtos light e diet.
- Tinha muito medo de comer alimentos fonte de carboidrato e gordura.
- Ingesta de leite e derivados baixa (<400mg de Cálcio/dia)
- Houve redução progressiva da ingesta calórica, perdendo 7 kg após a fratura

AP

- Asma desde a infância: uso de corticóide inalatório
- Anorexia restritiva nervosa
- Deficiência estrogênica: menarca aos 15 anos, ciclos menstruais irregulares.
- Implante hormonal (2007- 2009) - amenorréia por 3 anos

Exame Físico

- Peso: 54Kg Altura: 1,67m IMC: 19,36 Kg/m2
- Exame geral
Bom estado geral, corada, hidratada
- Ausculta cardíaca e pulmonar normais
- Aparelho locomotor:
Manobra para pubite positiva
Dor à palpação na região glútea direita próxima ao ísquio

RM quadril

Tríade da mulher atleta















TC quadril

Tríade da mulher atleta




















Rx quadril

Tríade da mulher atleta

Densitometria óssea

Tríade da mulher atleta













Biópsia óssea

- Julho/2010 (Nefro-Unifesp): A intersecção entre osso mineralizado e a matriz osteóide é bem definida. O volume trabecular está diminuído com redução de conectividade e várias traves de aspecto afilado e numular. O volume e espessura da matriz osteóide estão aparentemente normais. A superfície osteóide está aumentada. A superfície de reabsorção está aumentada. Os osteoblastos estão presentes e o número de osteoclastos está pouco aumentado. Não há fibrose medular. A marcação pela tetraciclina se faz na forma de várias marcas duplas, presentes somente em osso trabecular, não se observando marcas simples em toda a amostra.
DIAGNÓSTICO: Osteoporose de alta remodelação

Hipótese Diagnóstica

- Tríade da atleta feminina:
- Baixo ganho energético (alto consumo / baixa ingesta)
- Baixa densidade mineral óssea
- Alteração menstrual

Terapêutica multidisciplinar

- Intervenção nutricional
- Psiquiatria
- Ginecologia
- Fisioterapia
- Metabolismo ósseo

Intervenção nutricional

- Aumentar o fracionamento das refeições, inserir lanches com o aporte de carboidrato e calorias adequados.
- Alterar consumo pré e pós treinos;
- Aumentar consumo de laticínios (1300mg/d)

Intervenção psiquiátrica

- Introduzido Fluoxetina e Amitriptilina
- Terapia cognitvo-comportamental
- Ênfase na distorção da imagem corporal
- Monitoramento da compulsão por exercício (Exercise Addiction)

Fisioterapia: 3 meses fortalecimento de músculos do core

Intervenção metabolismo ósseo

- Junho/10: Iniciado reposição de Cálcio (1000mg/dia) e Vitamina D (1000U/dia)
- 09/10: Ácido Zoledrônico
- 02/12: Teriparatida

Exames Laboratoriais

Tríade da mulher atleta

















Densitometria óssea 19/06/12

BMD: 0,838 T score: -1,9 ganho de 4,5%

CINTILOGRAFIA ÓSSEA - 19/04/2012

Descrição: Fase de fluxo e equilíbrio (projeções anterior e posterior de pernas): Fluxo sanguíneo de padrão normal para as estruturas analisadas. A fase de equilíbrio não demonstra presença de áreas significativas de hiperemia. Fase tardia: Observa-se padrão habitual de distribuição do radiofármaco para faixa etária e sexo nas estruturas ósseas analisadas. Não se observam alterações na distribuição do radiofármaco nos ossos longos dos membros inferiores. Interpretação Estudo cintilográfico dentro dos padrões normais. Ausência de sinais cintilográficos sugestivos de fraturas de estresse.


Revisão: Tríade da Mulher Atleta

Definição

American College of Sports medicine in 1992
“Female Athlete triad”: desordem alimentar, amenorréia e osteoporose
Tríade da mulher atleta
















Definição atual da "tríade da mulher atleta":

- Disponibilidade de energia baixa (com ou sem distúrbios alimentares)
- Disfunção menstrual
- Densidade mineral óssea alteradas.

Prevalência

- EUA 62% atletas em esportes que necessitam de baixo peso corporal.
- 65% das atletas adolescentes  apresentam distúrbios alimentares

Tríade (Deimel & Dunlap)
Tríade da mulher atleta














Tríade da mulher atleta
















Alterações hormonais da mulher atleta
Tríade da mulher atleta















*Arquivos brasileiros de Endocrinologia  e Metabologia vol 45 aug.2001 -Alterações hormonais da mulher Atheta

Osteoporose e amenorréia

- AME: perda óssea de 2% a 6% por ano.
- Atletas (20 anos) tem MO equivalente mulher de 60 anos.
- Perdas irreversíveis →o pico de FO não atingido→ massa óssea perdida nunca completamente recuperada
- Restauração da MO demora de 10 a 15 anos

Fratura por estresse

- Ossos do sacro,  pélvis e  cabeça do fêmur (Zeni et al., 2000).
- As  mais acometidas são as bailarinas e as corredoras
- Nas bailarinas a fratura mais comum é na base do 2 MTF
- O risco associado a treino intenso, atraso na menarca e alimentação inadequada

Mecanismos de perda de massa óssea

- Stress mecânico excessivo
- Exercícios repetitivos
- ↓disponibilidade energética
- Exercício excessivo (↑gasto calórico e  inibição da fome)
- Balanço energético negativo
- Alterações hormonais:↑cortisol,grelina,ACTH ↓estrogênio, GNRH,LH e leptina

Perda de massa óssea

- Um estudo  mulheres ginastas (10-17 anos)- 83,3% insuficiência de vitamina D (vitamina D <30 ng/mL) e 33,3% deficiência (soro 25OH vitamina D <20ng / mL)
- 72,2% a ingestão diária de cálcio na dieta ↓1.300 mg

Disponibilidade energética baixa

- Restrição alimentar
- jejum prolongado
- Uso de laxantes  
- Atividade física intensa
- Distúrbios alimentares: bulemia e anorexia
- Vício exercício

Vício de exercício

- Dependência e compulsão
- Liberação endormorfina
- Behaviorista

Diagnóstico

- Anamnese
- Exame físico (Peso e maturação sexual)
- Exames laboratoriais:HMG,bioquímica,VHS,TSH e T4 amilase,BetaHCG,FSH,LH,prolactina,UI, eletrólitos na UI,fezes, marcadores formação óssea (CTX e PINP)
- Exames de Imagem:DMO,RX,TC e RNM

Tratamento

- Multidisciplinar: médicos, nutricionistas, psicólogos, treinadores e fisiologistas dos exercícios
- Modificações na intensidade e duração dos treinamentos
- Melhora da disponibilidade energética e saúde nutricional
- suplementação de cálcio e vitamina D
- Antidepressivos
- Teriparatida
- Bifosfonatos/ACO*

Nutrição

- Ingesta calórica  3500Kcal/d
- Cálcio  1600mg/d (adolescentes 9-18anos)
          1200mg/d (19-50anos)
- proteína  1,2-1,6g/kg/d  
- Vit D 800 mg/d   

Fratura por estresse indicação de Teriparatida – PTH 1-34

- Acelera o tempo de consolidação
- Melhora qualidade óssea

Bibliografia

- Clin  Sports  Med  31(2012) 247-254 The Female Athete Triad
- Arq Bras de Endocrinol & metab  aug 2001Alterações hormonais da mulher atleta
- Annals of the New York Academy of Sciences 1205(2010) 45-50 Pathophysiology of bone loss in the female athlete
- Substance Use & Misuse,47:403-417,2012Exerciae Addiction:Symptoms,Diagnosis,Epidemiology and Etiology
- J Orthop trauma .2010 mar;24 Suppl 1;S31-5 Parathyroid Hormone:is there a role in fracture healing?
- J Am Acad orthop Surg.2006:S145-51 Accelerated fracture Healing

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