REUMATOUSP

facebook

Home

Ensino

Casos da semana

Displasia Fibrosa Poliostótica

Displasia Fibrosa Poliostótica

Caso Clínico

Identificação: ES, masculino, 25 anos. Natural e procedente de Sergipe.

QP: “fraturas recorrentes”

HMA

- 2006: fratura de fêmur esquerdo após trauma leve durante jogo de futebol. Realizada osteossíntese cirúrgica. Resolução em 3 meses.
- 2007: fratura incompleta de úmero esquerdo, sem história de trauma.
- 2008: nova fratura de úmero esquerdo, sem trauma. Tratamento conservador.

AP

- Não possuía antecedentes mórbidos significativos.
- Negava história de tabagismo, etilismo ou uso prévio de glicocorticóides.

AF

- Sem histórico familiar de osteoporose ou fratura.

Exame físico geral: sem particularidades

Exame físico segmentar

- Escoliose torácica dextro convexa.
- Limitação da amplitude de movimento do ombro esquerdo, com hipotrofia muscular.
- Limitação da mobilidade do quadril esquerdo.

Hipóteses diagnósticas iniciais

- Osteogênese imperfeita
- Osteoporose secundária
- Outra doença Osteometabólica

Conduta

- exames laboratoriais, densitometria óssea, rx ossos longos e cintilografia óssea.

Densitometria Óssea (abril/2009)

- Coluna lombar: Z score: -0,1, T score: -0,1.
- Fêmur: Z score: -0,3, T score: -0,3.

Laboratório 2009

- CÁLCIO TOTAL:  9,8 mg/dL     
- FÓSFORO: 2,8 mg/dL     
- CÁLCIO TOTAL,URINA DE 24H: 79,05 mg/vol 24h     
- FÓSFORO,URINA DE 24H: 444,08 mg/vol 24h     
- CREATININA: 0,98 mg\dL    
- 25-HIDROXIVITAMINA D: 33,2 ng/mL     
- PARATORMÔNIO (PTH): 41 pg/dL     
- VHS: 01 mm/1ªh    
- PROTEÍNA C REATIVA (PCR): 0,67 mg/L    
- ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, SANGUE: Normal          
- FOSFATASE ALCALINA, SANGUE: 298 U/L     
- P1NP, SANGUE: 568,5 ng/mL VR:13,9 a 85,5 ng/mL
- CTX, SANGUE: 2,71 ng/mL VR:< 0,70 ng/mL

RX 2009

Displasia Fibrosa PoliostóticaDisplasia Fibrosa Poliostótica

Cintilografia óssea (99Tc)

- Hiperconcentração heterogênea do radiofármaco em todo o esqueleto, mais evidente em porções proximais de úmeros e fêmures, com padrão ósseo insulflativo, nos quais se observam múltiplas áreas hipocaptantes de permeio.
- Conclusão: achados cintilográficos sugestivos de doença osteometabólica.  

Diagnóstico: Displasia Fibrosa Poliostótica

Exame físico direcionado

- Sem manchas café-com-leite.

Exames laboratoriais adicionais

Função Tireoidiana nl
Dosagem de Testosterona nl
Cortisol nl

Evolução

- Volta ao ambulatório depois de 2 meses.
- Neste intervalo apresentou nova fratura de úmero esquerdo, sem necessidade de tto cirúrgico.
- Pamidronato em pulsos semestrais de 180mg (60mg/dia por 3 dias).
- Evoluiu sem novos episódios de fratura.

Laboratório 2010

- FOSFATASE ALCALINA, SANGUE: 149 U/L VR:40 a 129 U/L
- P1NP, SANGUE: 221,5 ng/mL VR:13,9 a 85,5 ng/mL
- CTX, SANGUE: VR:1,87 ng/mL

Densitometria nov/2010

- Coluna Lombar: BMD: 1.181 T score: 0,8 ganho de 8,8%
- Fêmur: BMD: 0,913 T score: -0,8 perda de 7,1%

Conduta

- Apesar da melhora clínica e radiográfica, houve perda de massa óssea na vigência de terapia com Pamidronato.
- Substituição por Ácido Zoledrônico.
- Manteve boa evolução nos meses subseqüentes, sem fraturas novas.
- Boa tolerância à medicação.

Densitometria Óssea (nov/2011):

- Coluna Lombar: BMD: 1242 T score: 1,4 ganho de 14,5%
- Fêmur: BMD: 0,987 T score: -0,3 ganho de 0,4%

Laboratório 2011

- FOSFATASE ALCALINA, SANGUE: 100 U/L     
- P1NP, SANGUE: 76,5 ng/mL     
- CTX, SANGUE: 0,09 ng/mL    

Evolução do laboratório

- P1NP (ng/ml): 568,5 --> 221,5 --> 76,5
- CTX (ng/ml): 2,71 --> 1,87 --> 0,09

Evolução radiológica

Displasia Fibrosa PoliostóticaDisplasia Fibrosa Poliostótica

Conclusão

- Displasia Fibrosa Poliostótica com fraturas patológicas recorrentes.
- Terapia com Bisfosfonato endovenoso (Pamidronato e Ácido Zoledrônico)
- Resposta clínica e radiográfica significativas.
- Melhora da densidade mineral óssea.
- Sem novos episódios de fratura.

Revisão: Displasia Fibrosa Poliostótica

Introdução

- Doença Genética
- Não hereditária: mutação mis-sense no gene subunidade α da proteína G estimulatória
- Defeitos de diferenciação do Osteoblasto
- Aumento da reabsorção óssea

Distúrbios associados à Doença Óssea

- Tumores endócrinos e hipersecreção hormonal (puberdade precoce, tumores testiculares, nódulos tireoideanos, hipertireoidismo, tumores de pituitária e outros)
- Manchas café ao leite

Sintomatologia

- Assintomáticos
- Dor óssea
- Fratura
- Deformidade
- Dor óssea durante a infância
- Fratura pode ser observada até a quinta década de vida.
- Maior incidência de fraturas entre os 6 e 9 anos de idade.  
- 80% tem sintomas antes dos 15 anos de idade.

Diagnóstico diferencial

- Osteogênese Imperfeita
- Paget
- Querubismo (facial)

Diagnóstico

- Biópsia óssea: Acúmulo de tecido fibroso dentro da medula óssea, envolvendo células semelhantes à fibroblastos imaturos, e expansão da cavidade medular do osso cortical. Estas células de fibroblastos-like correspondem aos osteoblastos mutados com diferenciação anormal.
- Genética: Pesquisa da mutação no gene GNAS1
- Medicina nuclear: Cintilografia Óssea com tecnésio
- Marcores de turnover ósseo no sangue: (fosfatase alcalina, osteocalcina)

Tratamento

- 1994: nove pacientes com DFP sintomática (Pamidronato 180 mg 6/6m Cálcio Vit D)
  - Remissão da dor óssea
  - Melhora radiológica (4/9): espessamento cortical, preenchimento ósseo intralesional
  - Queda de FA e Hidroxiprolina urinária
- 2003: avaliação da BMD na FD em 7 pacientes (Pamidronato 180 mg 6/6m Cálcio Vit D)
  - Variaçao de BMD média de 6,8% (FD) [CL 2,6%]
  - Melhora de dor óssea
  - Queda dos marcadores de remodelamento ósseo.
  - Sem melhora ao Raio X
- 2004: 58 pacientes (41 adultos) Follow-up médio: 50m (Pamidronato 180 mg 6/6m Cálcio Vit D /- fosfato)
  - Redução de dor 41% 6m-->69%
  - Queda de FA, Osteocalcina, CTX urinário
  - Melhora radiológica em 50%
  - Resultados adultos = crianças
- Relatos de casos isolados de melhora de dor óssea e BMD com Alendronato
- 2003: 6 pacientes (6 meses de pamidronato seguidos de alendronato ou alendronato sozinho)
  - Melhora da dor
  - Redução da reabsorção óssea somente com o Pamidronato

Apesar da resposta favorável ao Pamidronato…

- Em experiência do autor
- 15% não respondem
- Outros recidivam após resposta inicial

- 2006: Troca de Pamidronato por Ácido Zoledrônico
  - Pacientes com doença mais agressiva
  - Sem melhora significativa
  - Boa tolerância

Defeitos de mineralização (Mecanismos responsáveis)

- Achados tipo Hiperpara intralesionais (mas não em osso são) nos pacientes com ↑PTH e ↓Vit. D. Espessura do osteóide inversamente proporcional à rebsorção tubular de fosfato = Osteomalácia.
- Incidência de fraturas mais precoces em pacientes com perda renal de fosfato.
- Aumento do FGF-23 circulante: provável causa de diminuição da reabsorção tubular de fosfato e redução 1-25-OH Vit D

Outros tratamentos

- Cálcio (dieta, suplementação)
- Vitamina D (reposição, suplementação)
- Fosfato (se hiperfosfatúria)
- Cirurgico

Bibliografia

Chapurlat RD, Orcel P. Fibrous dysplasia of bone and McCune–Albright syndrome Best Practice & Research Clinical Rheumatology Vol. 22, No. 1, pp. 55–69, 2008
Leet AI, Chebli C, Kushner H et al. Fracture incidence in polyostotic fibrous dysplasia and the McCune–Albright syndrome. Journal of Bone and Mineral Research 2004; 19: 571–577.
Liens D, Delmas PD & Meunier PJ. Long-term effects of intravenous pamidronate in fibrous dysplasia of bone. Lancet 1994; 343: 953–954.
Parisi MS, Oliveri B & Mautalen CA. Effect of intravenous pamidronate on bone markers and local bone mineral density in fibrous dysplasia of bone. Bone 2003; 33: 582–588
ChapurlatRD, Hugueny P, DelmasPD&Meunier PJ.Treatment of fibrous dysplasia of bone with intravenous pamidronate: predictors of response to treatment and long-term effectiveness. Bone 2004; 35: 235–242.
Lane JM, Khan SF, O’Connor WJ et al. Bisphosphonate therapy in fibrous dysplasia. Clinical Orthopaedics and Related Research 2001;
Chapurlat RD. Medical therapy in adults with fibrous dysplasia of bone. Journal of Bone and Mineral Research 2006
Corsi A, Collins MT, Riminucci M et al. Osteomalacic and hyperparathyroid changes in fibrous dysplasia of bone: core biopsy studies and clinical correlations. Journal of Bone and Mineral Research 2003; 18: 1235–1246.
Leet AI, Chebli C, Kushner H et al. Fracture incidence in polyostotic fibrous dysplasia and the McCune– Albright syndrome. Journal of Bone and Mineral Research 2004; 19: 571–577.
Yamamoto T, Imanishi Y, Kinoshita E et al. The role of FGF-23 for hypophosphatemia and abnormal regulation of vitamin D metabolism in patients with McCune–Albright syndrome. Journal of Bone and Mineral Research 2005; 23: 231–237.

VOLTAR

Produzido por: Atomica Studio