REUMATOUSP

facebook

Home

Ensino

Casos da semana

Dor abdominal no LES

Dor abdominal no LES

Caso Clínico

Identificação: Feminino, 19 anos, estudante, natural e procedente de São Paulo - SP

Antecedentes pessoais

- 2001: diagnóstico de LES juvenil (Cutâneo, Articular, Úlceras orais, Renal, Anemia hemolítica auto-imune, Vasculite de mãos, FAN, anti-dsDNA )
- Baixa massa óssea para idade
- IRC não dialítica estágio II
- Agosto/2007: Atividade renal (Nefrite Classe IV) --> Pulsoterapia com metilprednisolona --> pulso de ciclofosfamida 600mg/m² --> Pancitopenia --> Introduzido Micofenolato de Mofetil

HMA

- 06/02/12: Artralgias em mãos e artrite em punhos -> Aumentado Prednisona 20mg/dia
- 18/02/12: Diarréia aquosa sem produtos patológicos numa frequência de 6x ao dia, náuseas e vômitos
- Dor abdominal difusa em cólicas, intensa, sem fatores desencadeantes e aumento do volume abdominal
- Deu entrada no PS

Exame Físico

- REG, hipocorada ( 2/ 4), desidratada ( 2/ 4)
- FC 70bpm PA 110 x 70 mmHg
- Abdome: RHA , DB , distendido, doloroso à palpação difusamente com peritonismo, ascite
- Extremidades perfundidas, sem edema

Exames Laboratoriais

- Hb/Ht: 11,6/36%
- Leucócitos: 13960
- PCR: 21,5
- VHS: 13
- C3: 18 C4: 4
- anti-DNA: 1/160
- Uréia/Creatinina: 85/2,26
- AST: 27 ALT:13
- Amilase: 79
- Lipase: 37
- Albumina: 2,5
- Urina I: proteína >1g, leucócitos 100 p/c, eritrócitos 100 p/c
- Proteinúria de 24 horas: 3,08g
- Hemoculturas: negativas

TC de abdome sem contraste

- Fígado de dimensões normais, contornos regulares com atenuação preservada
- Moderada quantidade de líquido livre abdominal

Paracentese com análise do líquido ascítico

- Albumina 1,7 GASA 0,8 (Inflamatório)
- Celularidade 340
- 33% PMN, 4% Linfócitos, 62% monócitos
- ADA 30,7
- Bacterioscópico e culturas negativos
- pBAAR negativo

Hipóteses Diagnósticas

1. Gastroenterocolite aguda (Bacteriana? Viral?)
2. Atividade lúpica (Serosite? Vasculite mesentérica?)
3. Pancreatite

Conduta inicial

- Jejum Hidratação
- Antibioticoterapia (Cipro Metronidazol)
- Avaliação da Cirurgia Geral: Conduta expectante
- Metilprednisolona endovenosa 2mg/kg/dia

Evolução

- Discreta melhora do quadro TGI
- Manutenção da diarréia e ascite
- Melhora parcial da creatinina (1,5)
- 07/03: Disúria e polaciúria --> Iniciado antibiótico: Piperacilina-Tazobactam
- 08/03: Nova piora dos sintomas do TGI (Náuseas, vômitos, diarréia e distensão abdominal, suboclusão intestinal)

TC de abdome com contraste

Imagem de duplo contraste em alças intestinais: sugestivo de vasculite mesentérica.
 

Dor abdominal no LES

























Diagnóstico: Vasculite Mesentérica

Conduta:

- UTI
- Mantido ATB (ITU)
- Nova avaliação da Cirurgia
- 10/03 – 12/03: Pulsoterapia de metilprednisolona

Evolução: Paciente evoluiu com melhora do quadro abdominal, com boa aceitação da dieta

Conclusão

- Paciente, LES, 19 anos, AP atividade grave (renal)
- Dor abdominal, vômitos, ascite, diarréia
- Suboclusão intestinal
- Outros sinais de atividade: renal, anti-dsDNA, complemento
- Tratamento inicial: Infecção Atividade
- Serosite Vasculite mesentérica
- Melhora após pulso CE


Revisão

Dor abdominal e LES


Hipóteses Diagnósticas


- Vasculite
- Pancreatite
- Pseudo obstrução intestinal
- Peritonite

50% dos pacientes com LES tem queixas gastrointestinais
anorexia, vômitos, dor abdominal

Dor abdominal
sintomatologia inespecífica
Incidência : 8 – 40%
Mortalidade: 9.4%-11%

Vasculite intestinal

- Geralmente pacientes em atividade (SLEDAI>8)
- Infeção bacteriana, por CMV, helmintos, eosinofilia, AINH, viroses, adenosina difosfato, inibidores da 4 –phosphodiesterase, quimica
- Depósito de imunocomplexo ou trombose secundária a SAF
- Incidência 0.2-9.7%
- vasculite periférica, trombocitopenia, SNC – maiores chances
- Infarto intestinal: Associado a vasculites e SAF
- Mortalidade de até 50%
- Pode causar ulcerações
- Bx pode mostrar colite com inflamação difusa
- Infecção oportunista pode mimetizar quadro
- O jejuno e o ileo são os locais mais acometidos
- Presença de fator reumatóide circulante
- Tc de abdome para diagnóstico
- Edema e dilatação de alças, aumento da espessura da parede, “target sign”, estenose da mesentérica e ascite
- Tratamento: Corticoterapia e ciclofosfamida

Infecção intestinal

- Mortalidade maior que 28%
- Tuberculose podendo mimetizar vasculite
- Pode ocorre também por citomegalovirus, salmonella
- Hemoculturas
- Fatores de risco: corticoterapia, imunossupressão, complemento baixo, hipoesplenismo
- Recorrência da salmonellose  em 29% - tratamento extendido

Pseudo obstrução intestinal

- Disfunção da musculatura intestinal, do nervo entérico e /ou alteração no sistema nervoso autônomo,
- linfangectasia
- Metade dos casos apresentação inicial da doença
- Associado 63% com ureterohidronefrose ( dismotilidade )
- 1/3 cistite por LES ( deposição de imunocomplexos)
- Anti-RO e anti-RNP

Pneumatose cística intestinak

- Associada com pneumoperitôneo
- Apresenta-se quando há atividade do LES
- Presença de coleção de  gás intramural geralmente limitada ao cólon
- Terapia com corticóide e ciclofosfamida
- Colectomia subtotal

Pancreatites

- Poucos casos descritos na literatura
- Incidência 0.7 – 4.4%
- 30.5% pacientes assintomáticos com hiperamilasemia
- 27% de mortalidade
- Maior mortalidade em pacientes que não usaram corticoterapia

Gastroenteropatia perdedora de proteínas

- edema e hipoalbuminemia graves
- Se apresenta antes do diagnóstico de LES na maioria dos casos
- 53.3% como apresentação inicial
- Diarréia em 50% dos casos
- 94% do pacientes apresentavam concomitante outras atividades ( 15 de 16 pctes)
- Diagnóstico: exclusão de outras causas de hipoalbuminemia (cintigrafia com albumina marcada – TC 99m)
- 70% dos casos com hipocomplementemia e colesterol elevado
- Maioria responde a corticoterapia

Esôfago

- 21-72% dos paciente com LES tem dismotilidade esofageana
- Queimação e regurgitação são comuns
- Miopatia – disfagia

Bibliografia

- Rheumatology (Oxford). 1999 Oct;38(10):917-32.
- Zhang X, World J Gastroenterol. 2010
- Ellen C, J Clin Gastroenterology,2011
- Lee CK, Ann Rheum Dis.2002
- Zizic TM, Am J Med. 1982
- D Xu, Lupus 2010
- HH Chng, Lupus.2010
- Pa Hill, Lupus.200
- Nesher G, Semin Arthritis Rheum.2006
- Zheng, Journal Clinical Rheumatology, 2007
- Perednia DA, SO Arch Intern Med.1990
- Mok CC, Rheumatology (Oxford).2006




 








































 






















 


























































































 





 










































 

VOLTAR

Produzido por: Atomica Studio